総合型選抜ステップアップ型4期入試

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例：4660034 ※郵便番号の入力で、住所が自動入力されます。
住所必須
入力例：愛知県名古屋市昭和区明月町2-54
※住所は本学からの一次選考結果通知送付に使用します。必ず“町名・番地まで”正確にご記入ください。
※機種依存文字(②､Ⅱ､㍍ 等)は使用しないでください。正しく送信されない可能性があります。
建物名・部屋番号
入力例：メゾン柳城103
※住所は本学からの一次選考結果通知送付に使用します。必ず“建物名・部屋番号まで”正確にご記入ください。
※機種依存文字(②､Ⅱ､㍍ 等)は使用しないでください。正しく送信されない可能性があります。
電話番号必須
（携帯電話の番号でも可）
※半角数字・固定電話の場合は市外局番から　例：0520000000
メールアドレス必須
※メールアドレスを正しく入力されないと大学側に届かない場合がありますので、必ず正しく入力してください。
メールアドレス
(確認用)必須
※同じメールアドレスをもう一度ご入力ください。
内容にお間違えのないことを確認して、「送信」ボタンをクリックしてください。
このフォームで送信された内容はSSL(Secure Socket Layer)プロトコルによって暗号化・保護されています。

※本学からの返信メールに関する注意事項
メールが配信される回線の経路やメールサービス側の負荷などにより、多少時間がかかることがありますのでしばらくお待ちください。
なお、半日経過しても届かない場合は、入力したメールアドレスの入力誤りもしくは、本学からの返信メールが迷惑メールと判断され、受信箱以外に振り分けられたり、削除されたりすることがあります。「迷惑メール」や「ゴミ箱」フォルダに入っていないか、必ず確認してください。
入力した個人情報は、総合型選抜入試実施に使用します。