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希望資料必須
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お名前必須
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※お名前に旧漢字・拡張漢字を使用された場合、お送りするメールに文字化けが発生することがありますので、ご使用になりませんようお願いいたします。（旧漢字・拡張漢字 例：﨑、髙、濵、靑、黑、濱 等）
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フリガナ必須
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生年月日必須
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西暦
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月
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性別必須
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学年必須
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※2023年4月時点の学年をご記入ください
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学校名必須
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※高校生の場合のみ入力必須
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〒
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住所必須
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※住所は建物名・部屋番号までご記入ください
※機種依存文字(②､Ⅱ､㍍ 等)は使用しないでください。正しく送信されない可能性があります。
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電話番号必須
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※半角数字・市外局番から 例：052-000-0000
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※メールアドレスを正しく入力されないと大学側に届かない場合がありますので、必ず正しく入力してください。
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※携帯電話やスマートフォンにも連絡が欲しい方はこちらにもご入力ください。
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ありましたら
ご入力ください
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